Memahami PBM (Manajer Manfaat Farmasi) di Diabetes

Hari ini kami melanjutkan liputan kami tentang Apoteker Benefit Managers (PBM) di sini di 'Mine, menggunakan hashtag #PBMsExposed

. Terima kasih khusus kepada koresponden Dan Fleshler kami di New York karena karyanya menggali topik penting ini. Primer Laymen di PBM, oleh Dan Fleshler Media akhirnya menyoroti Manajemen Apotek (PBM), perantara kunci dalam rantai pasokan obat yang Big Pharma dan sekelompok ahli saat ini menyalahkan harga meroket.

Karena PBM sangat penting bagi rekening kesehatan dan rekening penderita diabetes (PWD), kita perlu memahami dengan tepat apa yang mereka lakukan dan bagaimana mereka menghasilkan uang.

Tapi itu pekerjaan yang sangat sulit, kecuali jika Anda memiliki kesabaran dan stamina untuk mengantar artikel yang memberi nap dengan rincian yang membosankan. Jujur. Bisakah anda memahami tabel berikut? Saya tidak bisa:

Bagi kebanyakan dari kita di Komunitas Diabetes, PBM dan keterlibatan mereka dalam sistem harga insulin adalah "kotak hitam," sebuah istilah yang digunakan oleh tipe techno untuk peralatan kompleks yang inner pekerjaannya misterius.

Untungnya, saya menemukan seorang ahli yang dapat membantu membuka kotak PBM dan menjelaskannya: Rujul Desai, Wakil Presiden firma konsultan Avalere Health di Washington, DC Dia memiliki pengalaman luas di bidang ini. Industri farmasi, termasuk pertunjukan dengan CVS dan praktik hukum kesehatan.

Dengan bantuannya, kami telah mengumpulkan dasar berikut dari asal PBM, sumber keuntungan mereka, dan bagian yang mereka mainkan dalam sistem penetapan harga obat irasional saat ini:

Siapa PBM dan Apa yang Mereka Lakukan?

PBM datang dalam berbagai bentuk dan ukuran (Pikirkan "YPBMV" - PBM May Vary Anda). Yang terbesar adalah Express Scripts, CVS Caremark dan United Health Care's OptumRx. Mereka mengendalikan sekitar 80% pasar dan mengelola obat-obatan untuk 180 juta orang Amerika. Masing-masing memiliki pendapatan tahunan lebih dari $ 15 miliar. PBM lain seperti Argus, Prime Therapeutics, Citizens Rx dan Cigna lebih fokus pada bisnis ukuran kecil dan menengah.

Mereka semua mengelola rencana obat resep. Klien mereka meliputi perusahaan asuransi kesehatan, bisnis lain, serikat pekerja, pemerintah negara bagian, rencana Medicaid yang dikelola dan lain-lain. PBM menyediakan pelanggan mereka, antara lain:

Apotek dengan pesanan e-mail

Jaringan apoteker independen

Desain rencana manfaat

• - PBM menetapkan "formularium," klasifikasi penting yang menentukan obat mana adalah "lebih disukai" oleh rencana asuransi dan, oleh karena itu, lebih murah daripada obat yang kompetitif
• Tinjauan penggunaan obat-obatan terlarang (DUR)
• - tinjauan terstruktur dan berkelanjutan tentang pemberian resep, pemberian dan penggunaan obat-obatan terhadap kriteria yang telah ditentukan, yang dimaksudkan untuk mengekang biaya dan memperbaiki hasil klinis Salah satu alasan mengapa menilai nilai konsumen mereka sulit dinilai adalah kesepakatan yang mereka buat bersifat rahasia, bahkan dikaburkan bahkan dari regulator negara bagian dan federal.Tapi inilah deskripsi yang cerah dan ceria tentang apa yang seharusnya mereka capai dari asosiasi dagang mereka, PCMA (bawa dengan sebutir garam, tolong):
• Cukup garam dengan pemasaran itu? Sejarah PBM

Evolusi PBM adalah cerita yang menarik, sungguh.

Mereka pertama kali muncul pada akhir tahun 1960 untuk memproses klaim asuransi. Pada saat itu, lebih banyak orang Amerika mulai mengambil obat resep dan perusahaan asuransi diliputi oleh semua dokumen, jadi PBM melangkah untuk membantu. Setelah booming bisnis di tahun 80-an, perusahaan Pharma mulai membeli PBM secara massal selama tahun 90-an untuk mendapatkan kontrol atas sebagian besar rantai pasokan obat-obatan terlarang. Tapi Komisi Perdagangan Federal membatalkan kesepakatan tersebut, dengan alasan konflik kepentingan. Hal itu menyebabkan awal 2000-an ketika rantai farmasi lapar mulai bergabung dengan PBM, memicu kekhawatiran serupa dari beberapa advokat.

Dari awal yang sederhana dan selama bertahun-tahun, PBM secara bertahap menambahkan fungsi lainnya dan berkembang menjadi raksasa perusahaan yang ada saat ini.

Apa Peran PBM dalam Harga Insulin

?

Organisasi-organisasi ini terjun ke proses penetapan harga setelah produsen insulin menentukan harga awal atau "daftar harga" obat tersebut. Kemudian PBM melakukan negosiasi dengan pembuat obat dan membantu menentukan apa yang klien mereka (sponsor rencana kesehatan), apotek, perantara lainnya dan - akhirnya - Anda dan saya benar-benar membayar.

Bagaimana PBM Menghasilkan Uang? Desai dari Avalere Health membantu menempatkan pusat keuntungan PBM menjadi tiga "ember:"

* Bayangkan dengan saya suara koin yang jatuh ke dalam ember ("cha-ching") seperti yang saya jelaskan masing-masing * > Cha-ching # 1: Rabat

Pembuat obat menginginkan produk mereka diberi status pilihan di formularium PBM. Untuk mendapatkan keunggulan, produsen menawarkan "potongan harga" -i. e. , banyak uang-ke PBM untuk menempatkan obat-obatan individual. Pemenang dalam perlombaan inklusi formulial membayar rabat ke PBM di depan.

Kadang-kadang PBM menyimpan persentase potongan harga, dan terkadang mereka mengembalikan 100% ke klien mereka, sponsor rencana kesehatan.

Apa yang kita dapatkan darinya?

Rencana kesehatan sponsor umumnya menggunakan potongan harga untuk membantu menurunkan premi, dan itu membantu Anda dan saya di bagian bawah rantai makanan Pharma. Kemudian lagi, pembuat obat menaikkan harga daftar mereka karena mereka mengantisipasi potongan harga dan potongan harga. Jadi tidak jelas apakah konsumen menang atau kalah dalam game rebate.

PBM pasti menang, bahkan jika mereka memberikan semua potongan uang kembali ke klien mereka. Itu karena, Desai mengatakan kepada kita, PBM umumnya bergantung pada pembayaran potongan harga cukup lama untuk mendapatkan keuntungan dari pembayaran bunga (alias "float"). Cukup pintar, ya?

Cha-ching # 2: Diskon

Karena PBM membeli sejumlah besar obat-obatan dan persediaan dari pembuat obat, mereka juga dalam posisi untuk menawar diskon diskon di muka. Desai mengatakan diskon biasanya berkisar antara 5-10% dari harga obat.

Apa yang kita dapatkan darinya?

Meskipun perusahaan induk PBM menyimpan diskon, Desai mengatakan, "Pelanggan mendapat keuntungan tidak langsung saat apotek PBM mengeluarkan biaya lebih rendah daripada apotek non-PBM."

Cha-ching # 3: Layanan

PBM mengenakan berbagai biaya untuk berbagai aspek tata kesehatan. "Secara umum mereka cenderung berada dalam digit ganda tunggal atau rendah, namun Anda tidak akan menemukan materi sumber mengenai hal itu karena klausul kerahasiaan dalam kontrak," kata Desai.

Apa yang kita dapatkan darinya?

Menurut sebuah laporan yang ditugaskan oleh asosiasi perdagangan PCMA sendiri, PBM menghemat pembayar dan pasien rata-rata $ 941 setahun karena konsesi harga yang mereka negosiasikan dan aktivitas lainnya. Lihat di bawah untuk menilai apakah mereka lebih baik daripada merugikan biaya obat.

Harga PBM lainnya Shenanigans

Dan berikut adalah tiga "ember" lainnya, yang akan memberi Anda gambaran mengapa banyak apoteker dan pendukung konsumen independen membenci PBM:

Cha-ching # 4:

Spread Pricing

Kadang-kadang PBM mengganti apotek dengan tarif untuk mengeluarkan obat-obatan, namun mengenakan biaya yang lebih tinggi untuk sponsor rencana kesehatan, dan kemudian mengantongi selisihnya - atau "penyebarannya. "

Cha-ching # 5: Rebate Pumping

PBM kadang-kadang tertangkap karena obat-obatan mahal yang mahal pada formularium, dengan imbalan pembayaran ekstra besar dari produsen obat-obatan terlarang. Business Insider

melaporkan bagaimana AstraZeneca dan Medco Health - yang sekarang merupakan bagian dari Script Ekspres - mencoba melakukan ini untuk obat asam surutnya. Setelah di counter apotek, pasien membayar copay yang ditetapkan oleh PBM dan rencana asuransi. Terkadang PBM "mencakar kembali" sebagian dari pembayaran itu dan menyimpannya. Sebagai contoh: PBM memberitahu seorang apoteker untuk meminta kopay $ 35 dengan semprotan hidung, meskipun PBM nantinya akan menyimpan $ 28 dari pembayaran pasien tersebut dan apotek hanya mendapatkan $ 7. Beberapa apoteker menganggap praktik ini sebagai perampokan di jalan raya, namun PBM mempertahankannya sebagai bagian dari sistem yang mereka gunakan untuk "memantau jaringan apotek mereka," menurut Desai. The clawback adalah apotek hukuman membayar master PBM mereka karena tidak mengukur sampai standar kinerja tertentu - e. g. , bila pelanggan mereka tidak mengisi ulang obat secara teratur.

Apakah PBM Lebih Baik daripada Harm?

Saya belum menemukan orang yang bisa memberikan jawaban yang meyakinkan untuk pertanyaan itu, karena proses penetapan harga obat tersembunyi dan rumit. Tidak ada keraguan bahwa PBM mengurangi harga awal, daftar obat yang dibebankan oleh produsen. Dan itu bagus. Dengan menambahkan semuanya, Desai mengatakan bahwa "sulit untuk menilai" apakah nilai yang mereka berikan sesuai dengan biaya yang mereka bayar. Jika seorang ahli seperti dia tidak dapat membuat keputusan, bagaimana mungkin kita harus menyelesaikannya? Saya yakin, sistem ini memberi PBM terlalu banyak kekuatan dan keuntungan, yang dibuktikan dengan berbagai cara menghasilkan uang tanpa benar-benar menghasilkan apapun.

Ada beberapa cara untuk memperbaiki setidaknya beberapa hal yang rusak, dan kita harus menemukan cara untuk mereformasi sistem agar PBM tidak menambah biaya obat dan melakukan lebih banyak ruginya daripada kebaikan. Komunitas advokasi diabetes (dan seterusnya) dapat berperan dalam hal ini, dan kami akan segera menyelidiki seruan tersebut untuk segera bertindak. Nantikan liputan #PBMsExposed yang terus berlanjut.

Penafian

: Konten yang dibuat oleh tim Tambang Diabetes. Untuk lebih jelasnya klik disini.

Disclaimer

Konten ini dibuat untuk Diabetes Mine, sebuah blog kesehatan konsumen yang berfokus pada komunitas diabetes. Konten tersebut tidak ditinjau secara medis dan tidak mematuhi pedoman editorial Healthline. Untuk informasi lebih lanjut tentang kemitraan Healthline dengan Diabetes Mine, silakan klik di sini.