Wayback Rabu: Rencana Perawatan Kesehatan Amy

Bicara tentang tidak ada perubahan! Untuk perjalanan minggu ini kembali pada waktunya, saya mencetak ulang sebuah tulisan dari bulan September tahun 2005 tentang upaya menavigasi sistem perawatan kesehatan Amerika - dan betapa beratnya perjalanan itu. Hanya untuk konfirmasi bahwa kita semua masih berjuang dengan omong kosong yang sama ini, periksa #patients terlebih dahulu di Twitter. Sekarang, gesper dan nikmati perjalanannya … Amy's Tour of Health Plan, alias Mr Toad's Wild Ride di Slo-Mo

Jika saya mengetahui apapun sejak diagnosis saya, ini adalah rencana kesehatan Amerika hampir sama jika Anda tidak memiliki kebutuhan khusus. Artinya, kita terpental sekitar beberapa hal yang adil antara berbagai HMO dan PPO dan POS selama bertahun-tahun. Beberapa memiliki co-pays yang lebih tinggi, yang lain memiliki deductible yang lebih tinggi. Itu tidak membuat banyak perbedaan, dan walaupun saya memiliki tiga anak, saya tidak pernah melihatnya dengan sangat hati-hati.

Lalu saya terkena diabetes. Saya harus menemui ahli endokrin secara teratur. Saya harus melihat seorang pendidik diabetes dan ahli gizi secara teratur. Karena diabetes mempengaruhi segalanya, saya harus menemui dokter mata, ahli alergi, ginekolog, ahli penyakit kaki, dan kadang-kadang ahli bedah ortopedi. Hidupku menjadi mimpi buruk pra-otorisasi dan rujukan. Siapa yang ada di jaringan saya? Berapa banyak yang harus saya bayar jika tidak? Mengapa "Kelompok Medis" lokal saya memiliki hak untuk membatasi saya melihat spesialis diabetes kelas dunia di universitas lokal saya?

Apa yang saya temukan dirangkum di bawah ini. Perhatikan bahwa info yang sangat ringkas ini membawa saya waktu setengah tahun yang baik untuk menyelesaikannya, dan dengan setiap agen mengirim saya ke arah lain, sampai di sana agak seperti membawa Mr Toad's Wild Ride dengan sangat lamban. (Rincian pilihan rencana Anda mungkin berbeda, tentu saja!) Dan perhatikan bahwa sama seperti yang saya pikirkan, semua perusahaan suami saya MENGUBAH RENCANA LAGI! ! Apakah saya membahas Exploding Head? ! Pokoknya, ini dia:

HMO

Pilihan termurah, tapi semuanya berjalan melalui dokter perawatan primer Anda. Ini berarti Anda memerlukan rujukan dari "dokter keluarga" Anda untuk setiap dokter atau perawatan lainnya. Rasa sakit di @ # $! ! Bagi kebanyakan penderita diabetes, yang umumnya hanya melihat dokter umum mereka pada titik diagnosis, dan kemudian beralih ke perawatan diabetes yang sebenarnya. Untungnya, Anda biasanya bisa menghubungi rujukan, dan satu referral seringkali bisa memberikan perawatan jangka panjang. Kopays standar untuk kunjungan dokter hanya $ 10. TETAPI Anda terkunci untuk memilih penyedia layanan di jaringan lokal, atau Medical Group, mengontrak rencana perawatan kesehatan Anda. Ini termasuk perawatan di rumah sakit. Anda perlu pergi ke rumah sakit yang ditentukan oleh Medical Group, kecuali keadaan darurat di luar kota, yang diperkirakan mencapai 100% (menurut pengalaman saya, Anda masih mendapatkan tagihan untuk berbagai perawatan).HMO juga merupakan satu-satunya pilihan rencana yang menawarkan layanan medis "non-kritis" seperti pendidikan dan pelatihan. (Halo, 18 M penderita diabetes di Amerika memerlukan barang ini!)

Jika Anda memilih untuk keluar dari jaringan (di luar Grup Medis), Anda membayar persentase biaya reguler penyedia untuk setiap perawatan. Stinger adalah bahwa rencana kesehatan Anda tidak akan mencakup persentase layanan diluar jaringan yang diminta oleh Kelompok Medis Anda untuk menawarkan dirinya sendiri.

PPO

Paling mahal, dengan deduksi tahunan yang signifikan, karena Anda bisa menemui dokter termasuk spesialis tanpa rujukan. Namun, mereka membuat perbedaan antara penyedia "pilihan" dan "yang tidak disukai". Pilihan telah menandatangani perjanjian penagihan dengan rencana kesehatan Anda, jadi Anda karena pasien hanya membayar copay 20% versus copay 40% untuk penyedia yang tidak memiliki hubungan dengan rencana Anda dan dapat mengenakan biaya apapun yang mereka suka. Dengan penyedia kami, rencana PPO tidak mencakup "program khusus" seperti konseling gizi atau pendidikan diabetes.

POS

Pilihan POS (Point of Service) tidak memerlukan biaya lebih dari HMO, dan membiarkan pasien memilih setiap layanan medis untuk menggunakan manfaat HMO atau PPO. Jadi Anda bisa menggunakan opsi HMO Anda, dan dapatkan rujukan untuk dokter di-jaringan dengan biaya copay $ 10, atau Anda bisa pergi ke rute PPO dan melihat penyedia pilihan dengan biaya 20% atau penyedia non-pilihan dengan biaya 40%. Inilah guncangannya: pilihan ini telah menyebabkan banyak kebingungan penagihan, sehingga banyak rencana POS telah terpotong sama sekali. Terserah Anda, sebagai pasien, untuk memberi tahu dokter pilihan mana yang Anda gunakan, atau mungkin tagihannya salah. Tentu, Anda pasti ingin pergi ke jalur HMO jika dokter Anda berada di Grup Medis setempat, karena akan memakan biaya lebih sedikit.

Dengan layanan seperti pendidikan konseling dan diabetes, Anda seringkali tidak punya pilihan. Sebagai contoh, di bawah rencana kami, karena layanan ini hanya ditutup oleh HMO, Anda terkunci dalam apa pun yang dilakukan Kelompok Medis Anda (kecuali kelompok tersebut memberi Anda pengecualian). Tidak peduli bahwa universitas terdekat memiliki pusat diabetes kelas dunia! Jika Kelompok Medis Anda menawarkan "layanan setara," mereka tidak akan memberikan pengecualian - jadi Anda mendapatkan apa pun yang mereka punya, kecuali jika Anda ingin membayar harga penuh dari saku Anda sendiri untuk meningkatkan perawatan Anda. Dalam kasus saya, kunjungan setengah jam dengan pendidik hebat saya di UCSF mengembalikan saya $ 380 tanpa asuransi. Aku belum pernah bertemu dengannya selama setahun.

Semua penderita diabetes yang saya tahu memiliki masalah yang sama, menemukan rencananya tidak mencakup sebagian perawatan penting mereka.

Saya tahu saya telah mengatakan hal ini sebelumnya, tapi saya tetap tidak mengerti: Mengapa rencana kesehatan AS begitu ketat terhadap layanan yang berpotensi menangkal tagihan besar? Mengapa pasien tidak memiliki kebebasan untuk memanfaatkan sumber daya pendidikan terbaik di wilayah mereka, bahkan jika sumber daya ini bukan mitra bisnis yang dikhususkan untuk merencanakan kesehatan? Untungnya, diabetes sangat mudah ditangani dengan pelatihan dan pendidikan yang baik. Jika tidak ditangani dengan benar, komplikasi diabetes akan menghabiskan biaya rencana kesehatan lebih dari sekadar sesi konsultasi universitas (!)

Penafian

: Konten yang dibuat oleh tim Tambang Diabetes. Untuk lebih jelasnya klik disini.

Disclaimer Konten ini dibuat untuk Diabetes Mine, sebuah blog kesehatan konsumen yang berfokus pada komunitas diabetes. Konten tersebut tidak ditinjau secara medis dan tidak mematuhi pedoman editorial Healthline. Untuk informasi lebih lanjut tentang kemitraan Healthline dengan Diabetes Mine, silakan klik di sini.