Pengobatan kolangitis sclerosing primer, diagnosis & gejala

Fakta Cholangitis Sclerosing Utama

• Kolangitis sklerosis primer adalah penyakit hati kronis yang progresif.
• Penyebab kolangitis sklerosis primer tidak diketahui meskipun penyebab kekebalan diduga pada setidaknya sebagian kecil pasien.
• Kolangitis sklerosis primer memiliki hubungan yang kuat dengan kolitis ulserativa dan kanker saluran empedu.
• Gejala utama kolangitis sklerosis primer adalah karena obstruksi saluran empedu dan sirosis hati.
• Kolangitis sklerosis primer didiagnosis berdasarkan tes darah abnormal dan pencitraan radiologis saluran empedu.
• Kolangitis sklerosis primer diobati dengan obat-obatan, endoskopi, dan transplantasi hati.

Gambaran Umum Sklerosis Sklerosis Primer

Primary sclerosing cholangitis (PSC) adalah penyakit kronis (berlangsung bertahun-tahun dan beberapa dekade), progresif (memburuk dari waktu ke waktu) dari saluran-saluran empedu yang menyalurkan empedu dari hati ke usus.

Hati melakukan banyak fungsi; salah satunya adalah pembuatan empedu. Empedu adalah cairan encer yang dibuat oleh sel-sel hati yang penting untuk mencerna makanan di usus, terutama lemak, dan membersihkan tubuh dari racun. Sel-sel hati mengeluarkan empedu yang mereka buat menjadi kanal-kanal kecil di dalam hati. Empedu mengalir melalui saluran dan masuk ke saluran pengumpul yang lebih besar (saluran) di dalam hati (saluran empedu intrahepatik). Empedu kemudian mengalir di dalam saluran empedu intrahepatik keluar dari hati dan ke saluran empedu ekstrahepatik. Dari saluran empedu ekstrahepatik, empedu mengalir ke usus kecil di mana empedu bercampur dengan makanan.

Pada kolangitis sklerosis primer, saluran empedu intrahepatik dan ekstrahepatik menjadi meradang, parut dan menebal (sklerotik), menyempit, dan akhirnya terhambat. Obstruksi saluran dapat menyebabkan sakit perut, gatal, penyakit kuning, infeksi pada saluran empedu (kolangitis), dan jaringan parut hati yang mengarah pada sirosis hati dan gagal hati.

Gambar hati dan saluran hati

Insiden Cholangitis Sklerosis Primer

Kolangitis sklerosis primer adalah penyakit langka dengan perkiraan prevalensi di Amerika Serikat 1 hingga 6 per 100.000 orang. Ini lebih sering terjadi pada pria daripada wanita; sekitar 70% pasien kolangitis sklerosis primer adalah pria. Usia rata-rata saat diagnosis kolangitis sklerosis primer adalah sekitar 40 tahun.

Ada hubungan yang kuat antara kolangitis sklerosis primer dan kolitis ulserativa kronis. Kolangitis sklerosis primer juga dapat terjadi sendiri atau berhubungan dengan penyakit Crohn, penyakit usus halus dan usus besar yang berhubungan dengan kolitis ulserativa.

Penyebab Cholangitis Sclerosing Primer

Penyebab kolangitis sklerosis primer tidak diketahui. Subset kecil (sekitar 10%) dari pasien dengan penyakit hati yang disebut hepatitis autoimun tumpang tindih dengan pasien sindrom kolangitis sclerosing primer dan memiliki bentuk penyakit yang progresif cepat dengan timbulnya nyeri perut, demam, dan gatal yang merespons secara dramatis terhadap pengobatan dengan kortikosteroid. Karena kortikosteroid (seperti prednison) adalah obat untuk mengobati penyakit kekebalan tubuh seperti kolitis ulserativa, penyakit Crohn, dan lupus erythematosus sistemik, bagian kecil pasien sklerosis sklerosis primer ini diyakini memiliki kelainan imun yang menyebabkan kolangitis sklerosis primer.

Gejala Cholangitis Sclerosing Primer

Kebanyakan orang dengan kolangitis sklerosis primer dini tidak memiliki gejala, dan adanya kolangitis sklerosis primer hanya diketahui karena peningkatan kadar enzim hati dalam darah (terutama kadar alkali fosfatase) yang sering dilakukan bersamaan dengan pemeriksaan fisik rutin.

Gejala awal kolangitis sklerosis primer meliputi kelelahan dan gatal-gatal tubuh (pruritus). Ketika penyakit ini berkembang, individu-individu dapat mengembangkan penyakit kuning (kulit menguning dan urin menjadi gelap). Penyakit kuning disebabkan oleh akumulasi bilirubin dalam tubuh. Bilirubin terakumulasi karena tidak dapat dihilangkan dalam empedu karena obstruksi ekstensif saluran empedu. Akumulasi bilirubin mengubah kulit dan putih mata (sklera) menjadi kuning. Alasan pruritus tidak sepenuhnya diketahui. Ini mungkin karena akumulasi garam empedu dalam tubuh, juga sebagai akibat dari penyumbatan saluran empedu.

Seiring berkembangnya kolangitis sklerosis primer, individu biasanya mengalami sakit perut bagian atas kanan, demam, kelelahan, pruritus, dan penyakit kuning. Orang-orang ini juga berisiko mengalami komplikasi kolangitis sklerosis primer.

Orang-orang dengan bentuk autoimun kolangitis sklerosis primer memiliki gejala nyeri perut, ikterus, dan demam yang lebih cepat dan lebih awal daripada mayoritas mereka yang memiliki bentuk kolangitis sklerosis primer yang lebih lamban (tidak aktif atau lamban).

Diagnosis Cholangitis Sklerosis Primer

Diagnosis kolangitis sklerosis primer diduga berasal dari gejala (seperti kelelahan, gatal, dan penyakit kuning) dan tes laboratorium abnormal (seperti peningkatan kadar alkali fosfatase alkali dan enzim hati lainnya); dan dikonfirmasi oleh demonstrasi saluran empedu yang menebal secara abnormal menggunakan tes radiologis khusus. Penting juga untuk mengecualikan penyakit lain yang dapat meniru kolangitis sklerosis primer. Penyakit-penyakit ini termasuk sirosis bilier primer (PBC), batu empedu di saluran empedu, kanker saluran empedu dan striktur.

Tes darah

Tingkat darah alkali fosfat biasanya meningkat pada kolangitis sklerosis primer. Tingkat-tingkat darah dari enzim-enzim hati lain (AST dan ALT) mungkin juga sedikit meningkat. Kecuali pada pasien dengan hepatitis autoimun yang tumpang tindih dengan kolangitis sklerosis primer, bilirubin biasanya normal tetapi secara bertahap meningkat seiring dengan perkembangan penyakit. Antimitochondrial antibody (AMA), yang meningkat pada pasien dengan PBC, biasanya normal pada pasien dengan kolangitis sklerosis primer.

Tes Radiologis

Endoskopi retrograde kolangio-pancreatography (ERCP) dan magnetic resonance cholangio-pancreatography (MRCP) umumnya dilakukan untuk memvisualisasikan saluran intrahepatik dan ekstrahepatik. Tes-tes ini dapat menunjukkan ketidakteraturan dan penyempitan pada pasien-pasien dengan PBC, dan pada pasien-pasien primary sclerosing cholangitis, saluran-saluran ini memiliki penampilan yang bermanik-manik (beberapa penyempitan sepanjang saluran-saluran dengan area-area pelebaran di antaranya).

MRCP tidak invasif dan aman. ERCP lebih invasif dan membawa peluang 5% -6% untuk menyebabkan serangan pankreatitis akut. Namun, ERCP memiliki keuntungan mendapatkan sampel sel (proses yang disebut sikat sitologi) dari saluran empedu. Sikat sitologi tidak terlalu akurat, tetapi terkadang dapat membantu mendiagnosis kolangiokarsinoma. Selain itu, selama ERCP, dokter juga dapat memasukkan balon dan stent di area penyempitan utama (striktur dominan) untuk meringankan obstruksi dan mengobati infeksi.

Kolonoskopi

Pasien dengan kolangitis sklerosis primer memiliki kemungkinan tinggi untuk menderita kolitis ulserativa, dan, sebagaimana disebutkan sebelumnya, pasien dengan kolangitis sklerosis primer dan kolitis ulseratif memiliki risiko lebih tinggi terkena kanker usus besar. Dengan demikian, kolonoskopi penting untuk mendiagnosis kolitis ulserativa dan untuk deteksi dini kanker atau kondisi prakanker.

Pengobatan Cholangitis Sklerosis Primer

Pengobatan kolangitis sklerosis primer meliputi:

• cholestyramine (Questran) atau rifampin (Rifadin) untuk mengurangi rasa gatal
• Antibiotik untuk infeksi, khususnya kolangitis
• Vitamin D dan kalsium untuk mencegah keropos tulang (osteoporosis)
• ERCP dengan dilatasi balon dan / atau stenting (prosedur di mana saluran empedu direntangkan terbuka) untuk pasien kolangitis sklerosis primer dengan penyempitan saluran ekstra-hati dominan
• Transplantasi hati untuk pasien dengan sirosis lanjut

Obat-obatan

Banyak obat (seperti ursodiol, prednison, metotreksat, colchicine, 6-mercaptopurine, tacrolimus, cyclosporine) telah dipelajari untuk mengobati kolangitis sklerosis primer. Kecuali dalam kasus prednison untuk hepatitis autoimun tumpang tindih dari kolangitis sklerosis primer, tidak ada obat lain yang menunjukkan manfaat yang konsisten pada kelangsungan hidup atau penurunan kebutuhan transplantasi hati.

UDCA

Ursodiol (UDCA) adalah asam empedu yang diberikan secara oral dan menggantikan asam empedu lainnya dalam tubuh. UDCA dipercaya melindungi terhadap efek merusak dari asam empedu lain pada sel-sel hati dan juga menginduksi pembentukan antioksidan. UDCA adalah obat yang paling banyak dipelajari untuk kolangitis sklerosis primer. Pada dosis standar (15 mg / kg / hari), telah terbukti meningkatkan kelelahan, dan meningkatkan kadar enzim hati pada pasien darah dengan kolangitis sklerosis primer. UDCA sekarang dipertimbangkan jika ada pruritus atau penyakit kuning yang memburuk. Namun, masih belum ada bukti konklusif bahwa UDCA benar-benar memperpanjang hidup atau mengurangi kebutuhan transplantasi hati pada pasien kolangitis sklerosis primer.

Pengobatan Penyempitan Dominan

Penyempitan dominan adalah penyempitan utama pada saluran empedu ekstrahepatik. Penyempitan yang dominan pada saluran empedu ekstrahepatik terjadi pada 7% -20% pasien kolangitis sklerosis primer. Pada pasien kolangitis sklerosis primer terpilih dengan striktur dominan, ERCP dan dilatasi balon striktur dapat meningkatkan gejala dan kadar enzim hati dan bilirubin dalam darah yang abnormal. Beberapa dokter juga percaya bahwa dilatasi striktur dominan yang berhasil mengurangi risiko terkena kolangitis. Namun, ERCP dan dilatasi striktur dominan harus dilakukan di pusat-pusat dengan dokter yang sangat berpengalaman. Selama ERCP, dokter sering juga melakukan sikat sitologi dari striktur dominan untuk menyingkirkan kolangiokarsinoma.

Pembedahan adalah pengobatan lain untuk striktur ekstrahepatik dominan pada pasien kolangitis sklerosis primer. Pada pasien yang dipilih dengan hati-hati, reseksi bedah striktur yang diikuti oleh pembuatan koledocho-jejunostomi (bagian buatan untuk empedu yang dibentuk dengan menempelkan saluran empedu dari atas striktur langsung ke usus kecil) dapat memperbaiki gejala, menunda transplantasi hati, dan menurunkan risiko kolangiokarsinoma. Namun, beberapa ahli bedah merekomendasikan reseksi bedah dari striktur dominan karena mereka khawatir bahwa jaringan parut di sekitar hati dari operasi tersebut dapat mempersulit transplantasi hati di masa depan.

Transplantasi hati

Bahkan dengan penatalaksanaan modern, sebagian besar pasien kolangitis sklerosis primer akan meninggal dalam 10 tahun setelah diagnosis tanpa transplantasi hati. Transplantasi sekarang merupakan pengobatan definitif pada pasien kolangitis sklerosis primer dengan sirosis lanjut dan gagal hati. Kelangsungan hidup satu tahun setelah transplantasi adalah 85% -90%, dan kelangsungan hidup lima tahun setinggi 85%. Alasan untuk transplantasi hati pada pasien-pasien primary sclerosing cholangitis serupa dengan yang ada dalam bentuk-bentuk lain dari penyakit hati stadium akhir. Mereka:

• Pendarahan internal karena pecahnya varises esofagus
• Asites parah yang sulit disembuhkan dengan perawatan medis
• Seringnya episode kolangitis bakteri
• Ensefalopati hepatik

Klinik Mayo merancang model penilaian (skor MELD) untuk membantu dokter memprediksi masa hidup pasien kolangitis sklerosis primer yang tidak menjalani transplantasi hati. Model ini meliputi usia, kadar bilirubin dalam darah, albumin, AST dan riwayat perdarahan dari varises esofagus. Pasien dengan skor MELD 15 atau lebih besar harus dievaluasi untuk transplantasi hati sehingga jika mereka memburuk, mereka sudah menjalani evaluasi.

Panduan Gambar untuk Hepatitis

Komplikasi Cholangitis Sclerosing Primer

Sirosis

Ketika kolangitis sklerosis primer berkembang, penyakit ini menyebabkan sirosis hati (jaringan parut hati yang ireversibel) dan gagal hati; mengarah ke pertimbangan transplantasi hati. Faktanya, kolangitis sklerosis primer adalah salah satu alasan paling umum untuk transplantasi hati. Pasien dengan sirosis lanjut dapat mengembangkan infeksi yang sering, cairan di pergelangan kaki dan perut (asites), perdarahan internal dari pecahnya varises esofagus, dan kebingungan mental dengan perkembangan menjadi koma (ensefalopati hepatik).

Kolangitis

Penyempitan saluran empedu merupakan predisposisi dari infeksi bakteri (kolangitis). Cholangitis adalah infeksi serius dan berpotensi mengancam jiwa dengan demam, menggigil kedinginan (rigor), ikterus, dan nyeri perut bagian atas. Cholangitis dapat menyebabkan infeksi bakteri yang menyebar ke aliran darah (suatu kondisi yang disebut sepsis). Sepsis dapat menyebabkan kerusakan pada ginjal dan paru-paru dan bahkan menyebabkan syok.

Cholangiocarcinoma

Cholangiocarcinoma (kanker saluran empedu) lebih sering terjadi pada pasien-pasien dengan primary sclerosing cholangitis. Diperkirakan 9% -15% pasien dengan kolangitis sklerosis primer akan mengalami kolangiokarsinoma, jenis kanker yang sangat mematikan. Pasien dengan risiko tertinggi untuk mengembangkan kolangiokarsinoma adalah pasien kolangitis sklerosis primer dengan sirosis yang juga memiliki kolitis ulserativa yang sudah berlangsung lama.

Kanker Kantung Empedu

Kolangitis sklerosis primer menyebabkan batu empedu dan merupakan faktor risiko kanker kandung empedu (sering salah eja kandung kemih).

Kanker usus besar

Kolitis ulseratif kronis yang berlangsung lama saja merupakan faktor risiko kanker usus besar. Pasien dengan kolangitis sklerosis primer dan kolitis ulserativa memiliki risiko lebih tinggi untuk terkena kanker usus besar dibandingkan pasien dengan kolitis ulseratif saja.